白蛋白与慢+急性肝衰竭的治疗

一、白蛋白具有抗氧化和调节免疫功能，可减轻肝硬化患者的系统性炎症反应，防止其进展为ACLF

白蛋白分子中的半胱氨酸34（Cys34）上的巯基占血液中所有巯基的80%，是血管内最重要的抗氧化基团[1]，因此白蛋白具有很好的抗氧化作用。研究显示，白蛋白还能够通过下调抗肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素-1（IL-1）及白介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）、基质金属蛋白酶（MMP-8）的表达，减少抑制性转运，从而发挥其抑制炎症因子、阻断“炎症风暴”的作用。此外，白蛋白能够通过激活NF-κB途径[2]，减轻炎症损伤[1,3]。

在实际的临床诊疗过程中，肝硬化患者若合并感染，则更易发展为ACLF[4]。而适当补充白蛋白可减轻失代偿肝硬化患者的系统性炎症，这可能也有助于防止失代偿期肝硬化患者进展为ACLF。

一项前瞻性研究（Pilot-PRECIOSA研究）[5]，收集了18名患者的数据，以评估浓度为20%的高胶白蛋白治疗对有或无细菌感染的失代偿期肝硬化患者低白蛋白血症、心循环功能障碍、门静脉高压和全身炎症的影响。结果发现，连续使用人血白蛋白12周（每周1.5 g/kg）可降低失代偿期肝硬化患者包括IL-6、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、IL-1ra和血管内皮生长因子（VEGF）在内的全身炎症标志物的含量。同时，白蛋白治疗可减少失代偿肝硬化患者的全身炎症和心血管功能障碍。

系统性炎症反应导致的全身器官功能障碍是ACLF发生的主要机制之一[6-7]。因此，白蛋白的抗氧化和调节免疫功能，可减轻患者的系统性炎症反应的这一特性，可能是白蛋白治疗有助于预防失代偿肝硬化进展为ACLF的原因之一。

二、白蛋白具有物质结合和转运功能，输注白蛋白有助于改善ACLF患者病情

白蛋白具有广泛的运输功能，能够可逆性结合众多内源性或外源性分子，增加它们的溶解度以运送至特定的组织和器官，或清除有毒的代谢产物。而失代偿期肝硬化患者可因低蛋白血症、白蛋白结构改变或内源性外源性物质竞争性结合导致诸多物质的血清游离浓度升高[7]。

结合转运内源性物质：肝硬化患者胆汁酸水平明显升高，输注白蛋白增强胆汁酸的结合可能有助于改善病情；同时，白蛋白还可结合长链脂肪酸，运输和灭活包括前列腺素（PG）、脂多糖（LPS）和脂磷壁酸（PAMPs）在内的与全身性炎症有关的脂质[7]。

结合转运外源性物质：在白蛋白运输的外源性物质中，药物占很大比例，白蛋白与药物结合后可使其溶解度增加、毒性降低和半衰期延长[7]。研究证实，维持血清白蛋白浓度对提高抗菌药物的疗效有着重要意义[8-11]。此外白蛋白还可与细菌结合，降低其对人体毒性[12]。

三、白蛋白是一种天然胶体，有效扩容的同时可减少ACLF相关并发症的发生

人血浆渗透压由胶体渗透压和晶体渗透压组成，其中75%胶体渗透压的维持得益于白蛋白，故诸多证据肯定了白蛋白作为一种血容量扩张剂在肝硬化患者中的显著疗效[7]。除此之外，近年来研究人员还发现，人血白蛋白可用于减少ACLF患者常见并发症[13]。

一项随机对照试验（RCT）研究[13]纳入120例诊断为肝肾综合征（HRS）急性肾损伤（AKI）的ACLF患者，随机接受白蛋白联合特利加压素输注（n=60；特利加压素：2-12 mg/天）或去甲肾上腺素（n=60；0.5-3.0 mg/h）治疗。结果发现，与去甲肾上腺素治疗组患者相比，白蛋白联合特利加压素组HRS逆转效果更好、肾替代治疗需求显著减少且28天生存率也得到了明显的改善。