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这些传染病,都需要血液制品的干预!

这些传染病,都需要血液制品的干预!

中国血液制品 2023-11-23 09:17 

血液制品在传染病中的应用已有超过130年的历史。本文总结了血液制品治疗与预防传染性疾病的临床应用经验,并结合其底层作用机制,为血液制品疗法在传染病中的应用提供了理论以及实践经验总结的支持。
01

SARS-CoV-2


01
传播途径1

1.经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。

2.在相对封闭的环境中经气溶胶传播。

3.接触被病毒污染的物品后也可造成感染。

02
血液制品治疗

1. 静注 COVID-19 人免疫球蛋白可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。使用剂量为轻型 100mg/kg,普通型 200mg/kg,重型 400mg/kg,静脉输注,根据患者病情改善情况,次日可再次输注,总次数不超过 5 次1

2. 康复者恢复期血浆可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。输注剂量为 200~500ml(4~5ml/kg),可根据患者个体情况及病毒载量等决定是否再次输注1

3. 丙种球蛋白(IVIg)。儿童重型、 危重型病例可酌情考虑给予静脉滴注IVIg2。推荐给药剂量为每天0.1-1.5克/公斤,治疗周期为3-15天。不同临床中心给予IVIG的总剂量不一致,因此剂量和治疗周期范围较大3

4人血白蛋白前3天白蛋白用量为80g/d,后4天为40g/d(400g/周)4

03
血液制品治疗机制3

2023年11月16日,国药集团中国生物杨晓明团队在知名生物医学期刊MedComm杂志(IF: 9.9)上发布题为“Blood-derived product therapies for SARS-CoV-2 infection and long COVID”的综述文章。文中系统介绍了用于SARS-CoV-2(新冠病毒)感染与长新冠治疗的血液制品作用机制。

所有针对SARS-CoV-2的血液衍生产品都含有阻断病毒与血管紧张素转换酶2(ACE2)结合的中和抗体,而新冠肺炎恢复期血浆和COVID高免疫球蛋白还含有针对N蛋白、膜和包膜蛋白或其他病毒表位的多克隆非中和抗体,对受感染的细胞表现出Fc介导的抑制作用(图B)。

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非SARS-CoV-2靶向血液衍生产品具有抗炎、免疫调节、抗氧化和抗凝血特性,因此成为减轻新冠肺炎患者过度炎症反应和治疗自身抗体诱导的长COVID患者的潜在候选药物。IgG抗体的Fc对于延长IVIg的半衰期至关重要,因为结合在内体中的新生儿Fc受体(FcRns)的IgG抗体不会被溶酶体降解,最终被运出内皮细胞重新进入循环。在FcRns被IVIg饱和后,重症和危重症患者过度炎症的SARS-CoV-2特异性抗体和在长COVID期间恢复后持续存在的自身抗体无法结合足够的FcRns,因此被快速代谢(图C,左)。

新冠病毒特异性抗体Fc介导的过度炎症反应在IVIg干预后得到缓解。F(ab′)2和Fc均赋予IVIg优良的抗炎和免疫调节特性,从而产生IVIg的多种机制治疗缓解新冠肺炎。例如,IVIg降低炎症因子水平,阻断补体蛋白以减少炎症反应,并诱导介导粒细胞死亡的特异性抗体。IVIg还通过诱导Th1和Th17细胞凋亡来调节T细胞池,增加调节性T细胞的扩张,同时减少CD8+T细胞的数量并抑制抗原提呈细胞的激活(图C,右)。IVIg还可中和某些自身抗原、种细胞因子、补体、和病毒超抗原;降低B细胞活化和多产;并促进B细胞的凋亡,包括那些产生自身抗体的细胞(图C,右)。

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在新冠肺炎患者中也观察到低白蛋白血症,尤其重症和危重症患者中更为明显。这种情况可能源于SARS-CoV-2感染引起的上皮-内皮损伤,从而引发肺毛细血管渗漏综合征。人血清白蛋白作为抗氧化剂和各种内源性和外源性配体的主要载体;补充白蛋白可能会减轻危重症患者的过度氧化应激。此外,白蛋白具有抗凝血特性,是抑制COVID-19患者血清高凝的治疗选择(图D)。

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02

儿童支原体肺炎

01
传播途径

肺炎支原体传染性较强,主要通过呼吸道飞沫传播,在咳嗽、打喷嚏、流鼻涕时的分泌物中均可携带病原体而传播。

02
IVIg治疗建议7

合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症,混合腺病毒感染的重症肺炎支原体肺炎或存在超强免疫炎症反应,肺内损伤严重等推荐使用IVIg。建议1 g/(kg·次),qd,疗程1-2 d。

03
IVIg治疗机制8

小儿自身免疫系统尚未发育完善,机体抵抗力较弱,对于各种细菌、病毒的抵御能力较低,是支原体肺炎的易感人群。免疫功能低下是小儿支原体肺炎发生的主要诱因,IVIg是一种免疫调节剂,是从血浆中提取出的多种抗体,静脉注射后可快速提高机体中 IgG 水平,而IgG抗体是免疫应答反应过程中最持久、最重要的抗体,可抵御支原体的黏附,有助于激活补体,加强吞噬功能,形成复杂的免疫网络,继而可扩散到血管外间隙内,进而增强机体免疫功能,有利于机体抵御外界致病菌的侵袭。此外,IVIg还具有免疫调节作用,可促进机体自身免疫功能恢复。

03

手足口病

01
传播途径5

密切接触是手足口病重要的传播方式,通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染;还可通过呼吸道飞沫传播;饮用或食入被病毒污染的水和食物后亦可感染。

02
IVIg治疗建议5

有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用IVIg,剂量1.0g/(kg·d),连用2天。

03
IVIg治疗机制6

重症手足口病患儿多为低龄儿童,其免疫系统发育尚未成熟,免疫能力低下,易出现并发症,因此,提高患儿免疫能力是治疗重症手足口病关键。IVIg是从健康人提取而来,是被动免疫制剂,包含多种病原体特异性抗体,可有效中和病毒,抑制病毒复制,从而提高免疫能力。IVIg具有高生物利用度特点,可输注大量抗体,使患儿从无免疫、低免疫状态转变为免疫保护状态,在抗原、抗体相互作用中中和病毒、杀死细菌,降低炎性反应。

04

狂犬病

01
传播途径9

狂犬病毒所致的急性传染病,人兽共患,多见于犬、狼、猫等肉食动物,人多因受感染病兽咬伤或抓伤而感染,99%的人类狂犬病是由患狂犬病的犬类传染给人的。

02
HRIg预防建议10

单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤,或者破损皮肤被舔舐,或者开放性伤口.黏膜被唾液或者组织污染,或者直接接触蝙蝠为Ⅲ级暴露。判定为Ⅲ级暴露者,应立即处置伤口并注射狂犬病被动免疫制剂和接种狂犬病疫苗。被动免疫制剂使用剂量:狂犬病人免疫球蛋白(HRIg)按照每千克体重20个国际单位(20IU/kg)计算。

03
HRIg预防机制

HRIg是一种被动免疫制剂,是高效价的狂犬病毒抗体,由于机体注射狂犬疫苗后,不能立即产生足量的抗体中和病毒,狂犬病免疫球蛋白的作用机理就是在机体注射狂犬病毒疫苗后,没有产生抗体前,在伤口部位注射,为机体提供狂犬病特异性抗体,中和在处理伤口时残留在伤口内部的病毒,发挥快速保护的作用。

05

乙型肝炎

01
传播途径11

HBV经母婴、血液(包括皮肤和黏膜微小创伤)和性接触传播。在我国以母婴传播为主,占 30%~50%,多发生在围生期,通过HBV阳性母亲的血液和体液传播。母亲的HBV DNA 水平与新生儿感染HBV风险密切相关,HBeAg阳性、HBV DNA 高水平母亲更易发生母婴传播。成人主要经血液和性接触传播,包括输注各种血制品、血液净化、有创操作(如不安全注射、各种手术、不规范的口腔科诊疗操作等)和无防护的性行为等。HBV也可经破损的皮肤或黏膜传播,如修足、文身、扎耳环孔、职业暴露、共用剃须刀和牙具等。

02
HBIg预防推荐11

对 HBsAg 阳性或不详母亲的新生儿,应在出生后 12 h 内尽早注射一剂次 100 IU 乙肝免疫球蛋白(HBIg),同时在不同部位接种 10 μg 重组酵母乙型肝炎疫苗。在 1、6 个月时分别接种第 2 和第 3 针乙型肝炎疫苗。

03
HBIg预防机制

HBIg是一种浓缩的预防乙肝病毒入侵复制的被动免疫制剂。让人体被动地接受这种高效价的外源性抗体,可使机体迅速获得被动保护免疫力,能短期内迅速起效,中和并清除血清中游离的乙肝病毒,避免乙肝病毒定位感染。


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参考文献

1、新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)[J]. 传染病信息, 2023, 36 (01): 18-25.

2、新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版) [J]. 传染病信息, 2020, 33 (04): 289-296.

3、Junzheng Wu, Huichuan Yang, Ding Yu, Xiaoming Yang. Blood-derived product therapies for SARS-CoV-2 infection and long COVID. MedComm. 2023;4:e426.

4.  Int J Mol Sci. 2021 Jul 1;22(13):7126.

5. 中华人民共和国国家卫生健康委员会,手足口病诊疗指南(2018 年版).

6. 临床研究, 2021, 29 (10): 56-58.

7.儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版)[J]. 传染病信息, 2023, 36 (04): 291-297.

8. 临床合理用药杂志, 2022, 15 (36): 38-41.

9. 世界卫生组织, 狂犬病.

10. 国家疾控局. 关于印发狂犬病暴露预防处置工作规范(2023年版)的通知.

11. 慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)[J].传染病信息,2023,36(01):1-17.

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