儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）
本文来源：选自《国际流行病学传染病学杂志》，2023，50（2）：79-85.
肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）。如何早期发现重症和危重症病例、合理救治、避免死亡和后遗症的发生是MPP诊治的核心和关键问题。为此，国家卫生健康委员会委托国家儿童医学中心（首都医科大学附属北京儿童医院）牵头撰写儿童MPP诊疗指南。国家儿童医学中心组织了国家呼吸病临床研究中心、全国儿科呼吸、重症、血液、影像、检验、药学等多学科专家，参照现有国内外证据和经验制定了本诊疗指南，以期指导和规范儿科医师对MPP的诊治，减少抗微生物药物的不合理使用，减少后遗症、降低病死率、减轻医疗负担等。本指南为总体指导性原则，各地各级医院在临床实践中应结合具体情况运用。
本文仅对指南的临床表现、影像学表现、诊断、重症和危重症的早期预警指标、治疗原则部分进行阐述，感兴趣读者可点击【阅读原文】进行深度阅读。
临床表现
肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）多见于5岁及以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。
重症肺炎支原体肺炎（severe MPP, SMPP）多发生于病程1周左右，伴有肺内和肺外并发症，若出现塑形性支气管炎（plastic bronchitis, PB）、中等-大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞（pulmonary embolism, PE）等时，患儿可出现气促或呼吸困难；发生PE的患儿还可出现胸痛和咯血；发生肺外并发症时可出现相应脏器损伤的临床表现。肺外并发症可发生于皮肤黏膜、神经系统、血液系统、循环系统等，出现相应各系统受损的表现，常见肺外并发症见第十部分。
少数MPP可发展为危重症，常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现，与急性呼吸窘迫综合征、大气道发生PB、弥漫性细支气管炎以及严重PE等有关。个别病例以严重肺外并发症为主要表现。
国内大环内酯类抗菌药物耐药的MP感染较普遍，可能是导致SMPP、大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（macrolide-unresponsive MPP，MUMPP）以及难治性肺炎支原体肺炎（refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP）发生的主要原因之一。
影像学表现
影像学表现是临床判断病情严重程度和评估预后的主要依据之一。
MPP早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、"树芽征"、小叶间隔增厚、网格影等。肺泡炎性改变则依肺泡受累的范围而异，可有磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变，常见肺不张，可伴有肺门影增大，重者可合并胸腔积液。单侧病变较双侧多见，病灶内可伴或不伴支气管充气征，肺实变时呈现中-高密度阴影，实变面积越大、受累肺叶越多则密度越高。多种形态、大小不等和密度不均的病灶可混合出现。可伴有黏液嵌塞征。
部分MPP可表现为局限或弥漫性细支气管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）显示为小叶中心结节影、"树芽征"、分支样线条征、细支气管扩张以及马赛克征象，可同时伴有支气管炎症，出现支气管壁增厚和分泌物堵塞。
MPP出现肺内并发症时，如PE、坏死性肺炎( necrotizing pneumonia, NP)，可出现相应的影像学改变(见并发症)。
诊断
符合以上临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为MPP：
（1）单份血清MP抗体滴度≥1∶160（PA法）；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。
（2）MP-DNA或RNA阳性。
重症和危重症的早期预警指标
以下指标提示有发展为重症和危重症的风险：
（1）治疗后72 h持续高热不退；
（2）存在感染中毒症状；
（3）病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；
（4）CRP、LDH、D-二聚体、ALT明显升高，出现的时间越早，病情越重；
（5）治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展；
（6）存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病；
（7）大环内酯类抗菌药物治疗延迟。
治疗原则
重点是早期识别和治疗SMPP和暴发性肺炎支原体肺炎（fulminant MPP, FMPP）。最佳治疗窗口期为发热后5~10 d以内，病程14 d以后仍持续发热，病情无好转者，常遗留后遗症。
鉴于MPP临床表现的异质性，应根据分型制定个体化的治疗方案。轻症患儿除抗MP治疗外，不应常规使用全身性糖皮质激素治疗；重症患儿应采取不同侧重的综合治疗（抗感染、糖皮质激素、支气管镜、抗凝等联合），既要关注混合感染，也要准确识别和治疗过强炎症反应及细胞因子风暴，若不及时控制，将可能增加混合感染和后遗症的发生几率。
（一）一般和对症治疗
轻症不需住院，密切观察病情变化，检测血常规和炎症指标等，注意重症和危重症识别。
充分休息和能量摄入，保证水和电解质平衡。结合病情给以适当氧疗。正确服用退热药，对于有高凝状态并禁食者，需补充水和电解质。干咳明显影响休息者，可酌情应用镇咳药物。祛痰药物包括口服和雾化药物，也可辅助机械排痰、叩击排痰等物理疗法。
（二）抗MP治疗
1．大环内酯类抗菌药物为MPP的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：轻症可予10 mg·kg-1·d-1，1次/d，口服或静点，疗程3 d，必要时可延长至5 d；轻症也可第一日10 mg·kg-1·d-1，1次/d，之后5 mg·kg-1·d-1，连用4 d。重症推荐阿奇霉素静点，10 mg·kg-1·d-1，1次/d，连用7 d左右，间隔3~4 d后开始第2个疗程，总疗程依据病情而定，多为2~3个疗程，由静脉转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时。对婴幼儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂要慎重。大环内酯类抗菌药物治疗后72 h，根据体温情况等初步评价药物疗效。克拉霉素用法：10~15 mg·kg-1·d-1，疗程一般为10 d左右。乙酰吉他霉素用法：25~50 mg·kg-1·d-1，疗程一般为10~14 d。红霉素用法：多为30~45 mg·kg-1·d-1，疗程10~14 d。罗红霉素用法：多为5~10 mg·kg-1·d-1，疗程10~14 d。
